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——高尔基
——下文摘自《关节外科教程》第四章第1节
现代的全膝关节置换手术是膝关节的表面置换。全膝关节表面置换根据膝关节假体的不同分为几种不同的类型，根据是否保留后交叉韧带分为后交叉韧带保留型假体（CR型假体）和后交叉韧带牺牲型（PS假体，即后稳定型假体）。根据胫骨平台聚乙烯衬垫的设计形式，又分为固定衬垫（平台）假体和活动衬垫（平台）假体。无论哪种假体，全膝关节置换手术的基本方式大致是相通的。全膝关节置换手术是关节外科中一个高难度的手术，由于膝关节的解剖特点，该手术抗感染的能力是最低的。术后一旦发生感染，其后果将是毁灭性的。因此对于全膝关节置换不仅需要手术医师具有高超的技术，而且还有一整套规范的操作程序。从手术的体位铺单到术后的缝合包扎都要严格按照操作规程来进行。
手术体位与消*辅巾
全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻E或硬膜外麻醉。在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图3-4-1-1，3-4-1-2）。
当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端绑扎固定，消*范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。足部可以在消*以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图3-4-1-2）。不使用止血带时的消*范围应从肚脐下方到整个下肢。由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3-4-1-3）。
手术无菌贴膜的粘贴方法：当屈膝时粘贴膝关节前方，在尽量伸膝时粘贴关节的后方（图3-4-1-4）。这样不仅能够避免术前标定的手术切口线移位，同时也能够防止在安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方（图3-4-1-5）。建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。
患肢驱血后的止血带充气压力一般在～mmHg（或者4.5～5kPa），时间控制在90分钟之内。
手术入路与软组织处理
在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal切口）：皮肤切口于膝前正中髌上3～5cm处向下至胫骨结节内侧（图3-4-1-6），将胫骨结节保护在皮瓣的下方。膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，沿膝前髌旁内侧入路切开关节囊（图3-4-1-7）。
具体操作方法：沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远端经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。在髌旁保留0.3cm的腱性组织，以便缝合。切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分再保留髌下脂肪垫（图3-4-1-8）。于胫骨前内侧做关节面下0.5～1.0cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并且沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图3-4-1-9）。如选用后交叉韧带替代型全膝关节假体（即PS假体），可将后交叉韧带同时切断。后交叉韧带保留型假体（CR假体）需要保留后交叉韧带。适当清除平台周边和股骨髁两边的骨赘，注意先不能切除过多的骨赘，因为长期的骨赘支撑将会使侧副韧带因长期牵拉变长，骨赘清理过多可能会导致术后关节松弛不稳定。伸直膝关节，牵开显露关节腔，检查关节的滑膜情况，若有明显的炎性改变可予以切除。将股骨滑车前侧上方的组织切除，显露出股骨远端前皮质，以便股骨截骨前定位器的准确安放以及股骨假体的安放（图3-4-1-10）。
关节外科教程
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主编丨王坤正王岩
《关节外科教程》为中国医师协会骨科医师分会关节外科工作委员会继续教育教材，由中国医师协会骨科医师分会关节外科工作委员会的委员参加共同编写而成。编者们除具有丰富的临床经验外，还积累了与国内外学术交流的经验，掌握关节外科领域的最新进展。
《关节外科教程》的特点是以编写者平时参加继续教育的课件和教学大纲为基础，融入了编写者王坤正、王岩的经验和观点，其内容丰富，简明易懂，有很强的指导性、实用性、可读性和可操作性。
出版日：年2月
大16开铜版纸页
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