关节镜基本原理
参见第1章，关节镜的一般原理，图1-73至1-75。膝关节镜下入路
膝关节是一个大的不受约束的铰链关节，通常被描述为皮下组织。它的前内侧和前外侧覆盖物主要由纤维组织组成，包括髌骨支持带和关节囊（见图10-32和10-33）。在不危及任何重要结构的情况下，可以安全地切开这些覆盖物。膝关节镜检查在很大程度上取代了以下开放式手术：1.半月板切除或修复2.拆除松动体3.前、后交叉韧带重建4.滑膜活检5.滑膜切除术6.早期骨关节炎膝关节清创术，包括微骨折7.剥脱性骨软骨炎的治疗关节镜辅助下胫骨平台骨折修复术膝关节镜手术中有许多关节镜入口。下面将介绍两种最常用的方法。前外侧门是最常用的诊断
目的；它几乎总是与一起使用。这些方法的结合允许使用关节镜和关节镜仪器。通常关节镜是通过前外侧门插入的，器械是通过前内侧门插入的。但是，任何一个入口都可以用于任何目的。本节将介绍这两种方法。病人的位置
将病人仰卧放在手术台上。在大腿中部敷上一个填充良好的止血带。给四肢抽血并给止血带充气。移除桌子的末端（图10-1；见图10-9和10-41）。准备并覆盖肢体，这样你就可以在手术中操纵膝盖了。使用放置在止血带周围的关节镜夹允许外科医生对膝关节施加外翻和外部旋转力，方便进入内侧隔室。然而，使用夹钳使膝关节更难摆成-8字形（将患肢的外踝放在对侧大腿上；见图10-8，嵌入，以便进入膝盖外侧隔间。如果有外科助理提供适当的力，则不需要使用夹钳。图10-1将病人仰卧放在手术台上。移除手术台的末端，这样你就可以在手术中操纵膝盖了。标志和切口侧面弯曲并伸展膝盖，用拇指触碰外侧关节线。把你的大拇指移向中线。你会感觉到髌腱外侧边缘的阻力。膝盖弯曲90度。将食指放在髌腱外侧缘和外侧关节间隙形成的凹陷处。这就是所谓的软肋。在离手指近端约5mm处，在关节线上方1cm到1?cm处做一个8mm的横向刺切口（图10-2）。内侧
用手指触碰内侧关节线和髌腱内侧边缘。在你的手指内侧切开一个8厘米长的伤口，在关节上方刺一个8毫米。注意，由于胫骨外侧平台略低于内侧平台，外侧切口将略低于内侧平台（见图10-2）。图10-2侧切口：在外侧关节线上方1?cm处做一个小的8mm横向刺切口。内侧切口：在内侧关节线上方1?cm处做一个8mm的刺状切口。间隔平面
在这些手术入路中没有神经间隙平面，这些手术入路包括在髌骨的内侧和外侧支持带和关节囊上进行切口。这些区域没有大神经。外科解剖
膝盖弯曲至90度，用锋利的刀片加深前外侧皮肤切口。当你切开支持带时，你会突然感到阻力下降。取出刀片，插入关节镜鞘和钝锥。将护套和外科用套针推入膝关节的前外侧部分，注意不要撞击下方的股骨；然后小心地伸展膝关节，同时将关节镜下的护套向上推进至髌上囊。移除外科用套针。插入30度关节镜望远镜。打开光源前打开冲洗液，以避免滑膜受到热损伤。膝关节镜探查术
术前检查膝关节的病理学检查并不只是为了确定膝关节的病理学部位。范围界定顺序
首先将30度关节镜放入髌骨上囊（图10-3，视图1）。关节镜应该很容易移动，允许你检查髌骨上囊的所有部分，特别注意滑膜，检查是否有任何松动的物体。保持膝关节完全伸展，将关节镜取出髌股关节，旋转望远镜，检查关节的股骨和髌骨面（见图10-3，视图2）。从内侧和外侧操作髌骨有助于这个过程。保持腿伸直，将关节镜尖端滑入膝关节外侧隐窝或沟中，穿过股骨外侧面和关节外侧囊之间的范围（见图10-3，视图3）。观察股骨外侧表面，确保可以看到腘肌的插入（见图10-3，视图4）。腘窝裂孔是一个常见的隐窝，用于出现松散的身体。保持膝关节完全伸展，将关节镜扫入膝关节外侧，观察外侧半月板的前部（图10-4，视图5）。将关节镜移向内侧，旋转显微镜，使你向后看。这可以让你看到股骨内侧隐窝或沟（见图10-4，视图6）。将关节镜收回膝关节中心，轻轻弯曲至90度，使关节镜尖端进入膝关节内侧隔室。观察股骨内髁和胫骨平台的关节软骨。同时观察内侧半月板和半月板边缘（图10-5，视图7）。对膝关节施加外翻力和外部旋转力，旋转显微镜使其向侧面看，以便检查内侧半月板的后角（图10-6，视图8）。将关节镜取出髁间切迹，观察前、后交叉韧带（图10-7，视图9）。关节镜在髁间切迹处，屈膝90度以上，外展髋关节，将手术侧外踝置于对侧膝关节的前方（见图10-42）。这被称为八位图，允许通过关节镜检查整个侧室（图10-8，插图）。观察股骨外侧髁和胫骨外侧平台的关节面。检查整个外侧半月板（见图10-8，视图10）。为了检查半月板底面并评估交叉韧带的完整性，将关节镜钩穿过前内侧门，在关节镜的直接视野下使用它来触碰这些结构。关节软骨
在关节镜检查中，膝关节软骨可能在两个阶段受损：切开关节囊或关节镜强行插入。如果切口小心，这个问题就不会发生。请记住，如果在膝关节内操作关节镜时遇到阻力，那么可以肯定的是，你正在损伤关节软骨。如果盲目手术，内侧更多的后缘切口很容易损伤股骨内侧髁的关节面。因此，建议更多的后内侧或外侧切口，如果需要，应在关节镜下直接进行。在膝关节内不小心使用关节镜10秒可能会造成相当于该关节10年的磨损。图10-3视图1：从髌上囊内的关节镜开始，观察滑膜，检查是否有松动的物体。视图二：关节镜取出进入髌股关节。为了观察关节的完整范围，向两个方向旋转显微镜，并将髌骨向内侧和外侧移动。视图3：将窥镜滑入膝关节外侧隐窝，观察股骨外侧髁的外侧面。视图4：将关节镜推进外侧沟，观察腘肌的插入。图10-4视图5：膝关节完全伸直，将关节镜扫入膝关节外侧，观察外侧半月板前角和股骨外侧髁前部。视图6：将关节镜向内侧推进，旋转后视镜。观察股内侧隐窝。图10-5视图7：将关节镜收回关节中心，然后弯曲膝盖，使关节镜进入内侧隔室。观察内侧半月板边缘、股骨内侧髁和胫骨平台内侧。半月板
如果切口太靠近关节线，手术刀或关节镜可能会损伤半月板。如何扩大入路局部措施膝关节的操作是成功可视化关节所有部分的关键。为了对膝关节进行全面检查，应用外翻外旋力评估膝关节内侧室的后部。你还需要应用内翻内旋应力来检查膝关节的外侧部分。记住你用的望远镜是30度角的。因此，改变望远镜的方向将显著改变你获得的视角（见图1-73至1-75）。这是最重要的检查后三分之一的膝关节内侧室。图10-6视图8：对膝关节施加外翻/外旋力，旋转关节镜，使其从侧面观察。观察内侧半月板后角。图10-7视图9：将关节镜放入髁间切迹，观察交叉韧带。图10-8（插图）将膝盖弯曲至髋部上方90度，并将手术侧的外踝放在对侧膝盖的前部（图为8个位置）。视图10：将关节镜推进膝关节外侧室，观察外侧半月板的整体情况。内侧髌旁入路
内侧髌旁入路是通往膝关节的主要入路。延伸到它的全长，它可以很好地进入大多数结构。切口的一部分可用于进入髌上囊、髌骨和关节内侧。当一个直的，中线，纵向皮肤切口与内侧髌骨旁囊入路联合使用时，切口提供了足够大的全膝关节置换术的暴露。微创方法已被描述为全膝关节置换术的插入，其中髌骨没有脱位。这些方法可以显著减少手术对伸肌机制的损伤，并减少术后髌上囊瘢痕的数量。然而，这种方法限制了股骨远端的可视化，使得植入物的精确定位更加困难。如果这些方法用于全膝关节置换术，额外的影像学，特别是计算机辅助手术，可能会有帮助。髌骨内侧入路的应用包括：1.全膝关节置换术2.滑膜切除术3.韧带重建4.髌骨切除术5.脓*症患者的膝关节引流6.股骨远端骨折采用内侧钢板切开复位内固定术内侧半月板切除术、松脱体移除和前交叉韧带重建几乎都是在关节镜下进行的。病人的位置
将病人置于手术台上仰卧位。这种方法可以使用或不使用止血带。不使用止血带手术会减慢手术入路，但在浅表外科解剖中容易出现出血点。如果你在使用止血带，在伤口闭合前需要将止血带取出，以使伤口止血。如果你正在使用止血带，用压缩绷带或抬高肢体5分钟使腿部失血；然后，给止血带充气（图10-9）。在桌子上放一个沙袋，当膝盖弯曲到90度时，沙袋可以支撑脚跟。这个沙袋将有助于在关节置换手术中保持膝盖弯曲的姿势。在大腿上部外侧放置一个桌子支架，以防止膝盖弯曲时腿部外展。标志和切口标志触碰髌骨。手指向下至髌骨韧带（髌骨韧带），髌骨韧带从髌骨下缘延伸，可触及其插入胫骨结节。切口
从髌骨上极以上5cm处，至胫骨结节水平以下，作一纵向直线中线切口（见图10-10）。间隔平面
即使切口向股直肌和股直肌之间的肌间平面上方延伸，也没有神经内平面。因为这两块肌肉都是由股神经供应的，所以在膝关节手术中，肌间平面是安全的。浅表外科解剖
将皮下组织按切口线分开，确保止血。制作一个内侧皮瓣，露出股四头肌肌腱、髌骨内侧缘和髌腱内侧缘。切开关节囊进入关节。从髌骨内侧开始，注意在髌骨内侧和股四头肌外侧留下一个囊袋，以便于闭合。股四头肌肌腱在中线分开进入髌上囊。最后，切开髌腱内侧的纤维组织，完成囊膜切口。由于囊膜和滑膜密切相关，囊膜切口几乎肯定也会穿过滑膜。根据暴露要求，收回脂肪垫，或切除脂肪垫。当接近关节线时，应注意不要损伤内侧半月板的前插，除非该入路用于关节置换手术（图10-10至10-12）。深部外科解剖
如果该入路用于重建股骨内髁骨折，则将髌骨向外侧收缩，并将膝关节囊切缘向内侧内收，露出髁突的前部和内侧。如果该入路用于全关节置换，则将髌骨侧向移位并旋转度，然后将膝盖弯曲至90度（图10-13；见图10-9）。当髌骨脱位时，尽量避免髌骨韧带从胫骨的止点撕裂，因为肌腱很难重新连接到骨头上。如果髌骨不易脱臼，可以通过将皮肤切口向上延伸到股直肌和股内侧肌之间的间隙来增加活动性。继续深入解剖，将股四头肌肌腱进一步分开，刚好位于其内侧边缘的外侧（见图10-13）。图10-9内侧髌旁入路患者的位置。先做伸直腿的姿势，然后再做深屈腿。图10-10做一个纵向、直线、中线切口。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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