作者：武勇来源：中华医学杂志,,99(21)
踝关节炎的患病率约为1%，与髋膝关节不同，踝关节炎的主要病因是创伤，占76%~78%，而原发性骨关节炎仅占7%~9%，其余为继发性关节炎，包括类风湿关节炎、神经性关节病、色素沉着性和感染后病变[1]。踝关节骨关节炎的治疗不仅仅是融合或关节置换两种选择，还应根据患者个体情况而采用不同的分期治疗，这符合当下流行的说法——保关节治疗，例如保膝治疗，包括胫骨高位截骨等。
一、保守治疗非手术治疗旨在缓解症状，延长踝关节使用寿命。休息和限制活动可能有助于缓解初期炎症，但对于活动要求较高者，常因疗程过长而难以接受。口服非甾体抗炎药及短期口服类固醇药物可能有效，尤其是对炎性关节炎患者。关节内注射皮质类固醇可控制疼痛和炎症，且相对安全，但反复注射有皮肤变色、脂肪坏死、软组织破坏的风险，并可增加感染风险；现仍无证据表明关节内注射会破坏软骨。糖尿病患者应谨慎口服和皮下注射糖皮质激素，因其会影响血糖水平。
有证据表明透明质酸可显著减轻疼痛并改善关节功能。透明质酸已在膝关节及其他关节炎中被成功使用，但无足够的文献支持其在踝部应用。
氨基葡萄糖被认为可抑制白细胞介素（IL）-1、前列腺素和基质金属蛋白酶的产生，并可能增加自身透明质酸的产生；硫酸软骨素可抑制白细胞分解酶和多形核白细胞的迁移，也可增加透明质酸的产生。目前文献确认，氨基葡萄糖和硫酸软骨素可以最小的不良反应缓解重度膝关节炎症状，尚缺乏有关两者在踝部使用的研究。
尽管富血小板血浆已被用于肌肉骨骼疾病中，其作用涉及血小板脱粒，释放各种生长因子及刺激干细胞修复愈合，但其在踝关节炎中的作用未知。
支具是控制疼痛和改善关节功能的另外一种选择。踝关节的运动主要发生在矢状面，但也存在冠状面运动，因此支具选择必须兼顾两面才能有效缓解症状。定制的足踝矫正器和各种足底垫有助于缓解症状并增加耐力。
二、手术治疗1．关节镜下或开放式关节清理：
关节镜下或切开进行增生骨赘和炎性滑膜炎切除、取出游离体、解除前踝撞击等可显著改善症状。前踝撞击综合征表现为前踝和背屈疼痛，影像学上表现为胫骨远端前侧骨赘骨块生成，伴有踝关节活动受限。
类风湿关节炎、血友病、色素沉着、绒毛结节性滑膜炎和其他软组织病变患者可能受益于单纯滑膜切除术。而5年生存分析显示，前踝撞击和轻微关节炎最有效的治疗是病灶清除术。研究者发现，因前踝撞击接受病灶清除术的患者在5年随访过程中均不需要进一步手术，而因退行性变接受手术者则有28%需再次手术，而这与患者年龄无关。
2．关节撑开术：
踝关节撑开术的作用机制无明确定论，可能的理论包括机械应力缓解、关节液压力持续变化及滑液增加（似可提高软骨细胞的修复活性）[2]，其他理论包括神经末梢正拉伸效应、减轻滑膜炎症状、关节内纤维组织形成、关节囊伸展和关节反应力下降等[3]。
使用2个胫骨环组成初始的牵引框架。近端环在膝盖下5cm，远端环在足踝以上5cm，每个环用2根1.5mm克氏针以相互垂直的方式固定在胫骨上。将环以4个螺纹杆相连接。取另外2根针以45°的角度插入跟骨。克氏针拉紧并固定于U型脚环上。另外2根克氏针穿过跖骨拉紧后固定于前足半环上。然后将前足半环和U型环连接起来作为脚踏板。注意该踏板一定要和足长轴平行，以便承重。之后用4个Ilizarov牵开杆将足和胫骨相连。第1天开始以0.5mm每天2次的速度牵开5d，共牵开5mm。术后数天内即鼓励负重。到6~12周，可松开固定铰链开始活动。之后还要在足踏板上加用距骨颈牵引针避免距下关节被牵开。持续撑开3个月可减少软骨下骨化，这也是临床改善的原因之一[4]。牵开可促进纤维软骨形成，封闭软骨缺损，减少因液体压迫软骨下骨引起的疼痛。
踝关节牵引的适应证是关节对位良好、疼痛、关节保留活动性、中至重度关节炎。一些学者也把距骨坏死列入其中。当患者年龄太小，不能行关节置换术时，关节撑开是必要的。牵开的禁忌证包括活动性感染、冠状面畸形超过10°、骨量减少。
研究显示，静态踝关节牵开的患者中70%表现出明显的疼痛减轻和功能增强。虽然关节仍能活动，但相比健侧仍相差很大。术后5年关节活动度增加，关节间隙变宽，软骨下硬化程度减轻[5]。有研究发现，73%的患者在平均10年（7~15年）随访期间因接受牵开治疗而持续获益[6]。
除了足部和踝关节手术相关的常见风险之外，牵开关节成形术还有包括针道感染、固定失败、活动不便、需频繁复查、技术尚不成熟等问题。该治疗的成功率各文献报道不同，在65%~78%，这表明1/3患者在进行此项治疗后并未获益，因此若确认哪些患者会从牵引治疗中获益仍需进一步研究。据报道，多达1/3的患者出现了针道感染，大多数患者需局部伤口护理和口服抗生素治疗。
3．踝上截骨术：
踝关节任何平面超过10°的畸形，不管是单一的、多平面的还是旋转的，均会导致异常的机械负荷，并且影响关节功能和软骨营养，并导致进一步退化，均应矫正。胫骨远端截骨可恢复解剖结构，重新分配关节负荷至完整的关节软骨，改善力学性能。文献报道应用踝上截骨术对踝关节原发性和创伤性关节炎的效果显著[7]。
关节周围截骨术的目的是恢复正常的胫骨关节面角（TAS）和胫骨侧位关节面角（TLS）。手术时建议稍稍过度矫正，以便预留一些反弹空间。旋转和成角畸形的中心可通过交叉胫骨远近端的机械轴来确定，若在旋转及成角畸形的中心进行截骨，则可在无需进行任何远端片段平移的情况下矫正畸形。然而，若截骨需要高于或低于旋转或成角畸形中心（如关节内畸形），远端片段就必须与机械轴相适应，以免发生继发变形。
如今，临床上有多种截骨和固定方法，包括切开/闭合楔形截骨术、穹窿截骨术和平面成形术。这些手术各有其优缺点。例如，闭合楔形截骨术无需内植物，且预期愈合时间更短，然而会导致短缩，这可能与已经存在的短缩畸形有关。开放楔形截骨术中软组织难以拉伸，穹窿截骨术不能纠正多平面或矢状面畸形。截骨、植骨和固定的选择应根据软组织情况、感染史或可疑感染史、肢体长度差异等因素进行个体化选择。若踝关节状态尚可，也可行关节周围截骨或辅助韧带重建术治疗慢性韧带不稳伴轻、中度退行性变[8]。
多项研究表明，关节周围截骨术是治疗各类关节炎的可行选择。至年，有学者应用截骨治疗原发性和创伤性关节炎并取得良好效果，他们将为数不多不满意的患者归因于畸形矫正不足，并且发现创伤后患者关节僵硬及活动受限问题。年的一项研究比较了内侧开放截骨和闭合截骨，并发现闭合截骨愈合更快，在他们随后进行的33个月随访中，关节炎性病变也停止了进展[9]。年Sen等[10]报道了使用外固定架和经皮钻孔截骨术，虽然外固定架平均使用了5个月，但是取得了良好的效果。年，研究人员使用内侧开放楔形截骨治疗初期内翻踝关节炎，并在平均随访8年以上的26例患者中报告了20例取得良好或优异的结果[11]。他们比较了累及和不累及距骨穹隆的患者，结果显示累及距骨的病例预后更差。
截骨术的并发症少见，最常见者为僵硬。此外，骨折延迟愈合、骨不连、针道感染、伤口裂开、深或浅的感染也有报道。需要移除内固定物的内植物相关并发症可能与内侧内植物关系更大。
4．关节融合术：
踝关节融合术最早于年被描述，许多学者至今仍认为它是减轻疼痛和改善功能的首选疗法[12]。然而许多医生认为，随着全踝关节置换术（TAA）材料、技术、器材、植入物的改进，这一传统观点即将改变。
对于关节融合术的不满归因于其局限性。虽然是终末期踝关节炎最可靠和可重复的治疗方式，但其会导致运动异常、步态改变和邻近关节的关节炎。据估计，50%的踝关节融合患者在术后7~8年会出现后足周围关节炎，而22年内这一概率升至%[13]。接受关节融合术的患者在崎岖不平和倾斜的路面上行走时会遇到困难，大量活动时会疼痛，并且在距舟、跟骰关节接触应力增加。成功的关节融合术后，患者将失去74%的矢状面活动度，70%的旋转活动度和77%的外翻活动度。此外，关节融合术患者行走速度下降16%，耗氧量增加3%，步态效率下降10%。然而，踝关节融合术的临床效果总体上是有利的。该术式缓解症状的效果高度可靠，超过90%的患者对其疗效表示满意[14]。
虽然融合技术各有不同，但大多数学者认为踝关节最佳的固定位置是5°~8°的外翻、5°~10°的外旋、中立位背伸、向后偏移约5mm以便提高跟骨力矩[15]。关节镜下踝关节融合是一种针对微小畸形患者的微创技术。此技术显示出比开放手术更快的愈合时间，可能是与组织剥离少、影响血供小有关。关节镜下通常使用交叉螺钉固定。
5．全踝关节置换术：
我国开展踝关节置换术治疗晚期踝关节炎已有15年的历史。但由于假体种类和数量有限及价格、教育推广力度等原因，这一技术并未得到普及。踝关节置换术的适应证包括非手术治疗失败的晚期踝关节炎、创伤后关节炎、原发性骨关节炎和类风湿关节炎。
传统上认为只有活动要求低的老年患者才建议使用TAA。但踝关节炎患者主要病因是创伤后，常为青壮年，所以TAA无关于年龄的硬性规定，让患者了解TAA的固有风险，并确定这些风险是否符合其对术后功能和生活方式的预期十分必要。
目前TAA的有效率3~6年为70%~98%，8~12年为80%~95%[16]。一项荟萃分析显示，5年后进行调整的失败率为10%[17]。这些数据涵盖了多种踝关节假体和术式，无法判断不同假体的优劣势[14]，因此需要进一步进行总结研究。
综上所述，门诊上踝关节晚期关节炎患者较多，根据患者病史、体检及影像学检查，医生应做出踝关节炎不同分期判断，理解并掌握分期治疗的不同方法才能准确地完成治疗目的，进而造福患者。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献：略
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