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处理面颈部深层组织已经是目前除皱手术的固定步骤,但如何处理面中部及其相关的鼻唇沟,仍未达成共识。Skoog于20世纪60年代后期介绍了悬吊面中部浅筋膜和颈阔肌的方法,后来Mitz和Peyronie于年证实了浅表肌肉筋膜系统(superficialmusculoaponeuroticsystem,SMAS)的解剖结构。面中部除皱术随后发展为对面颊部皮肤固有韧带的研究,面部年轻化的重点聚焦在矫正鼻唇沟。只有对咬肌-皮肤韧带和外侧颧骨-皮肤韧带进行松解,才能通过提升SMAS来矫正颧下面部肌肉的松弛。为了达到面上部和面下部的谐调,剥离颧前SMAS的入路也得到了改进。
现在有两种不同的人路:
1、皮下广泛剥离后再进行SMAS颈阔肌瓣的剥离。
2、在颊部皮下比较局限的剥离后再进行皮肤-SMAS整体层下的剥离。
进行深层除皱术时,在面外部首先剥离的层面是SMAS下平面,越向前剥离,贴着颧肌表面,层面越浅。这样,颊部脂肪垫与所剥离的皮瓣相连。这种复合除皱术(该技术后来被Hamra改进为额眶部的剥离)沿着颧部脂肪垫内侧的深方进行持续的SMAS下剥离携带着额前SMAS、眼轮匝肌及其筋膜。Mendelson医师指出颧前区是比较安全的区域,恰好位于面神经额支和颧支之间,可以通过FAME技术(手指协助的颧部剥离)从下脸或其外侧面进入该区域。
解剖颊中部可被理解为面中部的一部分,它是指面颊的一部分,内侧线范围从颧骨额突延伸到口角联合,且从下眼睑下部直到鼻唇沟的上部。如Mendelson所述，它由两个功能截然不同的部分组成,包括颧骨体的颧骨前部,以及下颌骨与颧下嵴以下的部分。面中部形状的主要决定因素即为基本骨架,因为其连接着眼眶和口腔,并为它们的骨骼附件及每块肌肉的支持韧带提供骨平台。颊中部的衰老极大程度地反映了松弛度和与基本骨架相关的软组织的下垂所带来的影响。通过暴露眼匪骨缘下方、眶颊沟外侧和鼻颇沟内侧来显示眼眶的解剖,以对上面部产生影响。移位的软组织使鼻唇沟更加明显,并暴露出下眼睑的脂肪膨出。随着软组织的下,E的眼Е支持韧带及其最上部(眶部眼轮匝肌)在内的颧骨前区的面部结构松弛度被下方的颧骨皮肤韧带所抵制。当这一区域明显扩大,便形成了临床上所说的额骨耸起,也称为颧骨袋(新月形)。应注意,Pessa和Garza曾对翻骨隔膜的存在进行过描述。Pessa等人解释了黑眼圈的临床表现,并解释了歡部隆起和歡部水肿的解剖基础。颧部隆起要跟颧脂肪垫分开。由于颧脂肪垫也可被简单地称为颧脂肪,所以关于这一区域的解剖词汇有些让人迷惑。
特别需要指出的是,颧脂肪垫是用来描述内侧面颊皮下脂肪的术语,它对鼻唇沟的说法有些言过其实。颧脂肪垫(图7.1)是皮下脂肪的局域增厚。年轻时期,颧脂肪垫达到最大厚度,在鼻唇裙皱处有很清晰的界线,但到了面上部便不那么清晰了,其在眶缘和颧骨处的厚度逐渐变薄,并漸与下眼睑融合在一起。脂肪垫由上中下3个部分组成。鼻唇沟外侧的丰满很大程度上是由于内侧颧大肌(主要是颧脂肪垫)软组织向内与向下迁移造成的。它的形状是一个三角形,底边沿着鼻唇褶皱,顶点附在颧骨体上。翻脂肪垫紧紧黏在皮肤上。它很容易和下面的筋膜分开,而且在衰老的过程中,翻脂肪垫向前且垂直向下移动至鼻唇褶皱处。
图7.1翻脂肪垫是皮下脂肪的局域增厚。
颧骨前区覆在颧骨体和提上唇肌的起点上。它扩大至颧骨体的后缘,并可从下眼睑部和下颞部进入。其底层是厚厚的骨膜前脂肪层,被一层覆盖在提上唇肌肌腹起点处的薄膜所覆盖。该区域的上缘由眼轮匝肌的支持韧带构成,其将脸板前和颧骨前区相分离,并在下外侧眶缘与覆在颧骨额突处的宽大的外侧眶骨增厚相融合。如Mendelson已阐明的那样,颧骨皮肤血管神经蒂是穿过该区域的唯一组织。该区域的顶部是眼轮匝肌和其包埋的筋膜,其与颞筋膜连续横向相连。颧骨前区的下壁内衬是由连续的前骨膜和最头侧的颧骨皮肤韧带组成,它们在提上唇肌中延伸,并穿过皮下脂肪到达真皮。与FAME过程一样,经过该区域内的钝性剥离,这一薄膜的光滑表面将保持完好,且骨膜前脂肪仍附着在底层面部骨骼上。Mendelson已指出,可通过下列途径进入颧骨前区:①下眼睑;②颞区;③如FAME技术中进入颧骨前区那样,从面神经分支中间横向穿过(图7.2)
图7.2Menelson对颧骨前区及其三条入路的描述,下脸、颞部和外侧入路。(ReproducedwithpermissionfromMendelsonBC.MuzaffarAR.AdamsWP,Jr.Surgicalanatomyofthemidcheekandmalarmounds.PlastReconstrSurg::—.)
手求步骤资深医师(SJA)于20世纪90年代早期便开始使用FAME技术,将其作为与标准SMAS-颈阔肌面部提升相结合的规程,共同用以提升面中部和鼻唇沟。FAME技术(手指辅助进行额部提升)是一项复合技术,旨在提高皮肤与眼轮匝肌外侧,并使颧脂肪垫复位。该技术与皮肤切除术、SMAS/颈阔肌皮瓣相结合,以修复面部和颈部松弛的皮肤。
对颞区的皮肤实施大幅度剥离,直至耳朵和外毗中间一半的距离处。右手示指向内侧及下方旋转,以将眼轮匝肌和颞筋膜分开;而后可很容易进入外毗区(图7.3)。
图7.3右手示指经过题区从颞筋膜表面分离眼轮匝肌。
接下来根据各个患者的不同情况来完成面部及颈部皮瓣的剥离。面中部的皮肤大致沿着颧大肌走行进行剥离。若下面部的皮肤松弛下垂,可向内侧至唇颌沟进行剥离。大多数患者的下颌韧带都被分开。每一项颈阔肌前方的手术程序都需完成。经常需要进行下颌下与颏下皮肤的完全剥离以及颈阔肌前的手术过程。在进行颈阔肌侧方和面颊手术前,需先完成颈阔肌前方的必要手术程序。
接下来继续将